I. ККГЛ с геморрагическим синдромом:
Тяжелая форма:
без полостных кровотечений;
с полостными кровотечениями.
Среднетяжелая форма:
без полостных кровотечений;
с полостными кровотечениями.
Легкая форма
II. ККГЛ без геморрагического синдрома:
среднетяжелая форма;
легкая форма
Выделяют следующие клинические периоды:
- предгеморрагический или начальный;
- геморрагический период соответствует разгару заболевания;
- реконвалесцентный;
- отдаленные последствия ККГЛ.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез, в том числе эпидемиологический
-лихорадка продолжительностью от 1 до 12 дней, в среднем 7-8 дней;
-выраженная головная боль;
-резкая слабость;
-тошнота;
-рвота;
-отсутствие аппетита;
-нарушение сна;
-ломота в теле;
-мышечные боли;
-кровоточивость дёсен;
-геморрагическая энантема на слизистых оболочках;
-петехиальная сыпь;
-кровотечения (носовые, лёгочные, желудочно-кишечные, маточные);
-жидкий стул без патологических примесей в течение 2-3 дней;
-боли в животе.
Анамнез заболевания:
-острое начало заболевания с высокой температурой. Больные указывают дату и нередко час заболевания.
Эпидемиологический анамнез [3]:
-пребывание в эндемичном для ККГЛ регионе;
-укус клеща или контакт с клещом;
-уход за животными;
-контакт с кровью, шкурами, тканями животных при их разделке, убое, транспортировке и реализации;
-контакт с кровью больного;
-нахождение на открытой территории (отдых на природе и др.).
Физикальное обследование:
-гиперемия и одутловатость лица;
-гиперемия верхней части шеи и плечевого пояса (симптом «капюшона»);
-инъекция сосудов склер;
-умеренная гиперемия зева;
-положительные симптомы «щипка», «жгута»;
-формирование постиньекционных гематом;
-геморрагическая сыпь на коже и слизистых в виде петехий с наиболее частой локализацией на верхних и нижних конечностях, в аксиллярных областях, в местах давления одеждой;
-кровоточивость десен или слизистых полости рта;
-кровотечения (носовые, маточные, желудочно-кишечные, почечные, легочные);
-увеличение печени характерно на 3-5 день болезни;
-в разгар заболевания отмечается: брадикардия до 40 в минуту, гипотония, приглушенность сердечных тонов.
Лабораторные исследования
Неспецифическая лабораторная диагностика [1,2,4]:
Общий анализ крови:
-выраженная лейкопения, лимфоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево до палочкоядерных, тромбоцитопения, умеренная анемия, повышение СОЭ;
Общий анализ мочи:
- в начальном периоде: незначительная альбуминурия, микрогематурия, цилиндрурия;
-в периоде разгара — гематурия.
Коагулограмма:
-При гиперкоагуляции: укорочение тромбинового времени до 10–15 с и времени свёртывания крови; повышение содержания фибриногена в плазме крови до 4,5–8 г/л, увеличение протромбинового индекса до 100–120%.
-При гипокоагуляции: удлинение тромбинового времени до 25–50 с, времени свёртывания крови; снижение содержания фибриногена в плазме крови до 1–2 г/л, снижение протромбинового индекса до 30–60%).
Биохимический анализ крови:
-уменьшение содержания общего белка в сыворотке крови (при профузных кровотечениях), гипоальбуминемия, гипербилилирубинемия, повышение активности АлТ и АсТ, ЛДГ.
Анализ кала на скрытую кровь:
-положительный при внутрикишечном кровотечении.
Специфическая лабораторная диагностика [3]:
-в периоде разгара: выявление РНК вируса ККГЛ методом ПЦР, антигена вируса или антител IgM методом ИФА;
-в стадии реконвалесценции или недавно перенесенном заболевании, произошедшем в течение нескольких предыдущих месяцев: выявление антител (IgM + IgG);
-при инфекции, перенесенной в течение последних двух лет: высокие титры IgG (при отрицательных IgM);
-при давней инфекции, перенесенной более двух лет назад: низкие титры IgG (при отрицательных IgM).
Критерии стандартного определения случая ККГЛ[3]:
Предположительный случай
Любой пациент, проживающий или находившийся на эндемичной по ККГЛ территории, обратившийся по поводу остро начавшегося заболевания с повышения температура тела, и у него наблюдается как минимум один из следующих клинических признаков:
-сильная головная боль,
-мышечные боли,
-тошнота или рвота,
-боли в животе или диарея,
-положительный симптом жгута,
и, в период 14 дней до начала заболевания, отмечалось наличие одного из нижеперечисленных факторов риска развития ККГЛ в эпиданамнезе:
-укус или контакт с клещом,
-уход за животными (выпас, дойка и др.),
-наличие животных, включая собак в домашнем хозяйстве,
-контакт с кровью, шкурами, тканями животных при их разделке, убое, транспортировке и реализации,
-контакт с больным с кровотечением человеком,
-нахождение на открытой территории (работа в поле, отдых на природе и др.),
-работа в лаборатории с кровью, тканями людей/ или животных, или с клещами
Вероятный случай
Пациент, проживающий или находившийся на эндемичной по ККГЛ территории в период 14 дней до начала заболевания, и соответствующий клиническому описанию предположительного случая ККГЛ, с тромбоцитопенией ниже 150 000 /мм3 и/или наличием любых геморрагических проявлений:
-петехиальная сыпь
-кровотечения любой локализации (носовые, десневые, желудочно-кишечные, вагинальные, и др.)
-кровоизлияния
-положительный симптом жгута.
Подтвержденный случай
Соответствует определению предположительного или вероятного случая ККГЛ с положительным результатом диагностических тестов образца крови/ткани на ККГЛ:
-Выявление РНК в ПЦР или антигена ККГЛ в ИФА
-Выявление антител IgM, IgG методом ИФА
-Выявление антигена в патологоанатомическом материале иммуногистохимическим методом.
Инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, возможно наличие свободной жидкости (при гемоперитонеуме);
ЭКГ: признаки ишемии миокарда (при обильных внутренних кровотечениях);
Рентгенография органов грудной клетки: наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры (при гемотораксе);
КТ головного мозга: наличие очагов кровоизлияния (при кровоизлияниях в мозг).
Показания для консультаций узких специалистов:
-консультация невролога - при присоединении явлений менингоэнцефалита, ОНМК;
-консультация анестезиолога-реаниматолога - при сердечно-сосудистой недостаточности, шоке;
-консультация кардиолога - при присоединении симптомов миокардита;
-консультация хирурга - при подозрении на перитонит, гемоторакс, гемоперитонеум;
-консультация гинеколога – при беременности, метроррагии.
Диагностический алгоритм:
Основные (обязательные) диагностические обследования,проводимые на амбулаторном уровне:
-сбор жалоб и анамнеза;
-тщательный эпидемиологический анамнез;
-физикальное обследование.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
-определение группы крови;
-определение резус-фактора;
-общий анализ крови;
-общий анализ мочи;
-коагулограмма;
-биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, билирубин, АлТ, АсТ, ЛДГ);
-анализ кала на скрытую кровь с целью выявления внутрикишечного кровотечения;
-определение антигена вируса(Ag), антител IgM, IgG методом ИФА;
-определение РНК вируса ККГЛ методом ПЦР;
-определение антигена вируса в патологоанатомическом материале иммуногистохимическим методом.
Алгоритм лабораторного тестирования крови (сыворотки) на ККГЛ [3]:
1-й образец берется при госпитализации и тестируется в ПЦР, ИФА Ag ( в первые 5 дней болезни) и ИФА IgM1;
2-й образец берется через пять дней после первого образца и тестируется в ПЦР, ИФА IgM2 и IgG1(образцы на IgG желательно забирать до введения иммунной плазмы для достоверной интерпретации результата);
3-й образец берется через пять дней после второго образца и тестируется в ИФА IgM3 и ИФА IgG2.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
- УЗИ почек, органов брюшной полости, малого таза;
- ЭКГ;
- Рентгенография органов грудной клетки (с целью диагностики гемоторакса, пневмонии);
- КТ головного мозга при подозрении на ОНМК по геморрагическому типу.
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Альбумин (Albumin) |
Ампициллин (Ampicillin) |
Апротинин (Aprotinin) |
Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch) |
Добутамин (Dobutamine) |
Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition) |
Концентрат тромбоцитов (КТ) |
Криопреципитат |
Менадиона натрия бисульфит (Menadione sodium bisulfite) |
Натрия хлорид (Sodium chloride) |
Оксациллин (Oxacillin) |
Омепразол (Omeprazole) |
Парацетамол (Paracetamol) |
Плазма свежезамороженная |
Рибавирин (Ribavirin) |
Фамотидин (Famotidine) |
Цефотаксим (Cefotaxime) |
Цефтазидим (Ceftazidime) |
Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
Этамзилат (Etamsylate) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: нет
Лечение (стационар
Немедикаментозное лечение [1]:
Диета: стол №4
Питание щадящее:
- в периоде кровотечений следует принимать жидкую холодную пищу (супы-пюре, кисели);
- мясные отвары, соки противопоказаны (вводят в рацион после прекращения кровотечений);
- в периоде реконвалесценции показано употребление продуктов, богатых белком.
Режим: строгий постельный в периоде разгара.
Медикаментозное лечение [2,3,4]
Этиотропная терапия
- При подозрении на ККГЛ - немедленно начать терапию рибавирином, согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения [6];
- лечение рибавирином более эффективно в первые 5 дней от начала заболевания (период максимальной вирусной нагрузки);
- первый прием препарата составляет 2000 мг однократно (10 капсул), затем 1000 мг каждые 6 часов в течение 4 дней, затем 500 мг каждые 6 часов в течение 6 дней;
- при тяжелых формах ККГЛ внутривенная форма рибавирина первоначально вводится 30 мг/кг (максимально 2 г) в разведении на физиологическом растворе, далее 15 мг/кг (максимальная однократная доза 1 г) каждые 6 часов в первые 4 дня. Последующие 6 дней 7,5 мг/кг (максимально 500 мг) каждые 8 часов [6, 7, 9];
- продолжительность терапии составляет не более 10 суток;
- критериями отмены препарата являются регрессия клинических проявлений, нормальные значения лабораторных показателей и температурной реакции.
- своевременное назначение рибавирина (первые 5 дней болезни) определяет благоприятный вариант течения и исход заболевания.
- Одновременно с противовирусной терапией введение 100-300 мл (1-2 лечебные дозы) иммунизированной плазмы крови реконвалесцентов, по возможности в ранние сроки – пациентам с вероятным и подтвержденным случаем ККГЛ.
Базисная терапия ККГЛ [2]
Лечебная тактика в предгеморрагическом периоде ККГЛ.
Коррекция объема циркулирующей крови (ОЦК) и водно-солевого баланса (ВСБ):
- инфузии кристаллоидов (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, Трисоль и др.) и 5-10% глюкозированные растворы с добавлением препаратов калия и инсулина в соотношении 1:1;
- объем инфузионной терапии составляет в среднем 30-50 мл/кг/сутки;
- критерии эффективности инфузионной терапии - снижение гематокрита до 36-38%, нормализация гемодинамических показателей (пульс, АД, ЦВД) и почасового диуреза;
- декстраны противопоказаны.
Заместительная терапия:
при гипопротеинемии:
- альбумин 20% - 200-300 мл, внутривенно.
при гипокоагуляции:
- свежезамороженная плазма (СЗП) в дозе 15 мл/кг внутривенно капельно.
Гемостатическая терапия:
- этамзилат по 0,25 г 12,5% раствора через 6 часов внутримышечно/внутривенно;
- менадиона натрия бисульфит 1% - 3 мл 2 раза в сутки внутримышечно (доза определяется с учетом показателя ПТИ, ПВ).
Нутритивная поддержка (в случае невозможности энтерального питания) -
парентеральное питание:
- комплекс аминокислот 10% до 20 мл/кг в день, со скоростью введения до 1 мл/кг в час;
- аминокислоты для парентерального питания 40 мл/кг в день, со скоростью до 2,5 мл/кг в час
Жаропонижающая терапия:
- парацетамол 0,5 г, максимальная разовая доза 1г, максимальная суточная доза -4г.
Другие препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств или анальгетиков могут спровоцировать кровотечение.
При наличии в анамнезе язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки -ингибиторы водородной помпы или блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов:
- омепразол 40 мг однократно внутрь,внутривенно;
- фамотидин 40 мг в сутки внутрь, внутривенно.
Лечебная тактика в геморрагическом периоде ККГЛ
Гемостатическая терапия:
- этамзилат 12,5% раствор, 2-4 мл внутривенно;в суточной дозе 1,0 г с интервалом 4-6 часов.
Заместительная терапия:
- СЗП: первая инфузия СЗП в объеме 15-20 мл/кг струйно;
повторные переливания - при отсутствии эффекта, в тех же объемах, через 6-8 часов [7].
Критерий эффективности переливания СЗП: прекращение кровотечения.
Восполнение ОЦК (в зависимости от объёма кровопотери):
- компонентами крови человека,
- объемно-замещающими плазмозаменителями (коллоидами) с предпочтительным введением пентакрахмалов в дозе 15-20 мл/кг в сутки,
- кристаллоидами (в том числе хлорид натрия 10% 4 мл/кг струйно);
- противопоказаны препараты декстрозы и декстраны (полиглюкин, реополиглюкин).
Компоненты крови[7,8] :
- переливание концентрата тромбоцитов:
- при снижении уровня тромбоцитов ниже 100х109/л в условиях активного жизнеугрожающего кровотечения, внутреннего кровотечения, внутричерепного кровоизлияния;
- при снижении уровня тромбоцитов ниже 50х109/л у пациентов с признаками кровотечения в условиях ДВС, при быстром падении уровня тромбоцитов в ОАК;
- при снижении уровня тромбоцитов ниже 20х109/л при отсутствии активного кровотечения у клинически стабильного пациента.
1 доза КТ на 10 кг массы пациента, трансфузия проводится внутривенно со скоростью 10 мл/кг/час. Критерии эффективности переливания КТ: прекращение спонтанной кровоточивости, отсутствие свежих геморрагий на коже и видимых слизистых, уменьшение времени кровотечения.
- криопреципитат (при III стадии ДВС-синдрома с развитием гипофибриногенемии ниже 1,1 г/л с целью коррекции VIII фактора свертывания крови и фибриногена):1 доза КП на 10 кг массы больного.
Антипротеазная терапия (при кровотечении в объеме 50% и выше, лабораторном подтверждении ΙΙΙ стадии ДВС-синдрома):
- апротинин в дозе до 500 000 – 1000000 КИЕ/сут, болюсно.
Ранняя инотропная поддержка:
- добутамином в дозе 1-5 мкг/кг в минуту.
При отсутствии эффекта - сердечные гликозиды (дигоксин 0,25-0,5г внутривенно)
Антибактериальная терапия (при развитии бактериальных осложнений)
полусинтетические пенициллины, цефалоспорины III-IV поколения (с учетом чувствительности возбудителя):
- оксациллин 4-12 г/сут в 4-6 введений
- ампициллин 2-6 г/сут в 4 введения
- цефотаксим 3-8 г/сут в 2-3 введения
- цефтриаксон 1-2 г/сут в 1 введение
- цефтазидим 2-4 г/сут в 2 введения
Необходимо исключить необоснованно назначаемые медицинские манипуляции (эндоскопия, пункции, выскабливание полости матки и т.д.), которые могут привести к дополнительной травматизации кожных покровов и слизистых оболочек и усугубить риск развития кровотечений и формирования обширных гематом.
Перечень основных лекарственных средств:
Лекарственная группа |
Лекарственные средства |
Способ применения |
Уровень доказательности |
Противовирусные препараты |
Рибавирин - капсулы 0,1 г; 0,2 г, таблетки 0,2 г, лиофилизат (концентрат для внутривенного введения) в ампулах по 1 мл или 3 мл; в 1 мл – 100 мг рибавирина; лиофилизат (концентрат для внутривенного введения) во флаконах; 1 флакон содержит 500 мг рибавирина |
внутрь, в/в |
В,С |
Растворы для инфузий |
0,9% раствор натрия хлорида 100, 200, 250 и 400 мл; |
в/в |
С |
Растворы для инфузий |
Раствор натрия хлорида сложный для инфузий, 200 мл и 400мл |
в/в |
С |
Растворы для инфузий |
Раствор натрия хлорида сложный для инфузий 200 и 400 мл |
в/в |
С |
Ингибитор протонных насосов |
Омепразол капсулы 10мг, 20 мг, порошок для инъекционных растворов во флаконах по 0,04 г |
внутрь, в/в |
С |
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Лекарственная группа |
Лекарственные средства |
Способ применения |
Уровень доказательности |
Плазмозаменитель |
Альбумин 20%- 200 мл |
в/в |
С |
|
Гидроксиэтилкрахмал 6% и 10% растворы для инфузий во флаконах по 250 и 500 мл |
в/в |
С |
Препараты крови |
Свежезамороженная плазма |
в/в |
С |
Препараты крови |
Иммунизированная плазма реконвалесцентов |
в/в |
С |
Препараты крови |
Концентрат тромбоцитов |
в/в |
С |
Препараты крови |
Криопреципитат |
в/в |
С |
|
Этамзилат 5% раствор для инъекций в ампулах по 1 мл и 12,5% по 2 мл |
в/м, в/в |
С |
|
Менадиона натрия бисульфит 1% раствор в ампулах по 1 мл |
в/м, в/в |
С |
|
Апротинин порошок для инъекционных растворов во флаконах и ампулах по 10000 ЕД в комплекте с растворителем |
в/в |
С |
|
Добутамин 5% раствор - 5,0 мл в ампулах и 0,5% - 20 мл во флаконах |
в/в |
С |
Ингибитор протонных насосов |
Фамотидин таблетки 10 мг, 20 мг, 40 мг; лиофилизированный порошок для инъекционных растворов в ампулах по 0,02 г в комплекте с растворителем |
Внутрь, в/в |
С |
НПВС |
Парацетамол таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г |
Внутрь, ректально |
С |
|
Аминокислоты для парентерального питания 10% Е во флаконах по 500 мл |
в/в |
С |
|
Аминокислоты для парентерального питания - эмульсия в пластиковых контейнерах по 1,2 л |
в/в |
С |
Антибактериальные препараты |
Оксациллин флаконы по 0,25 г и 0,5 г порошка для приготовления раствора для инъекций |
в/м |
С |
Антибактериальные препараты |
Ампициллин флаконы по 0,25 г и 0,5 г порошка для приготовления раствора для инъекций |
в/м |
С |
Антибактериальные препараты |
Цефотаксим флаконы по 0,25г,0,5г,1,0 г и 2,0 г порошка для приготовления раствора для инъекций |
в/м,в/в |
С |
Антибактериальные препараты |
Цефтриаксон флаконы по 0,25г,0,5г,1,0г и 2,0г порошка для приготовления раствора для инъекций |
в/м,в/в |
С |
Антибактериальные препараты |
Цефтазидим флаконы по 0,25г,0,5г,1,0г и 2,0 г порошка для приготовления раствора для инъекций |
в/м,в/в |
С |
Хирургическое вмешательство:
При ККГЛ противопоказаны любые хирургические вмешательства!
Дальнейшее ведение:
Правила выписки:
Выписку больных проводят не ранее 21 суток от начала заболевания при удовлетворительном состоянии больного, нормализации температуры тела и лабораторных показателей (гемограммы, коагулограммы, количества тромбоцитов), отсутствии осложнений.
Примерные сроки нетрудоспособности после выписки составляют: при лёгкой форме – 7-10 суток; среднетяжёлой – 10-14 суток; тяжёлой – 15-30 суток.
Диспансерному наблюдению подлежат все реконвалесценты ККГЛ:
- срок наблюдения для переболевших лёгкой формой ККГЛ - 3 месяца, среднетяжёлой и тяжёлой - 12 месяцев;
- наблюдение проводит инфекционист, а при его отсутствии — участковый терапевт;
- первое контрольное обследование с клиническим определением гемограммы, уровня мочевины, креатинина, билирубина, общего белка и альбумина, активности АлТ и АсТ проводят через 1 месяц после выписки из стационара; последующие обследования - через 3, 6, 9 и 12 месяцев.
Рекомендации:
- полноценное питание с исключением раздражающей острой пищи, спиртных напитков;
- обильное питьё (настой шиповника, щёлочные минеральные воды, отвары трав с мочегонными свойствами);
- соблюдение физического режима с исключением тяжёлой физической работы, переохлаждения, посещения бани, сауны, занятий спортом (в течение 6-12 месяцев);
- приём общеукрепляющих лекарственных средств, адаптогенов, поливитаминов(Аевит, Дуовит, Мульти-Табс);
- использование контрацептивных средств реконвалесцентам (мужчинам и женщинам) не менее чем в течение 7 месяцев после лечения рибавирином.
Индикаторы эффективности лечения:
- купирование геморрагического синдрома;
- купирование признаков интоксикации;
- купирование осложнений (при их наличии).
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: нет
Показания для экстренной госпитализации:
Больные c предположительным/вероятным случаем ККГЛ подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар/инфекционное отделение.